BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

            Pada hari ini, ........................... 1) tanggal ..................................... bulan ................. tahun ................................................... Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1).........................................................
2)......................................................... 3)......................................................... 

4)......................................................... 

Berdasarkan surat tugas .................... 4) Nomor Sgas./ .............. / .................... / 20 .........

5) akan memusnahkan arsip tahun ..........................., sebagaimana yang tercantum dalam daftar pertelaan arsip terlampir pada berita acara ini.

            Pemusnahan dilakukan dengan ............................................................................. 6)

            Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap dua disampaikan kepada ................................................ 7)

Mengetahui Ketua Umum / Ketua

Tim Pemusnah Arsip : 1.    Ketua ................... 2.    Anggota ................... 3.    Anggota ...................

Keterangan petunjuk pengisian

1.     Ditulis dengan huruf 2.     Nama 3.     Jabatan 4.     Pejabat yang mengeluarkan surat tugas 5.     Ditulis dengan angka

6)    Misalnya dibakar, dihancurkan dengan mesin penghancur/ dicacah di lebur dengan bahan kimia 7)    Badan Kearsipan